Tìm hiểu Tổng quan về Ung thư phổi
21-03-2011
I-CĂN BẢN.
A-MÔ TẢ.
Ung thư phổi là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ở cả nam lẫn nữ (chiếm 28% các trường hợp tử vong do ung thư)
– Ung thư phế quản (bronchogenic carcinoma) là thể ung thư thường gặp nhất, được chia làm 2 loại:
1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ
2. Ung thư phổi tế bào nhỏ)
+ Ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC)
- 40% là carcinom tuyến (adenocarcinoma): xuất phát từ biểu mô phế quản (tế bào tiết chất nhày), di căn nhanh hơn loại tế bào vảy (squamous cell). Nhóm carcinom tuyến tiểu phế quản phế nang có tiên lượng tốt hơn.
- 20-30% là ung thư tế bào vảy: 2/3 khu trú ở vùng trung tâm, có thể gây chèn ép phế quản, tạo hang và hoại tử
- Các type mô học khác: chiếm 30%
+ 20% là ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC): 80% khu trú ở vùng trung tâm; di căn sớm
+ Các loại ung thư nguyên phát khác ở lồng ngực bao gồm: u trung phôi bào (mesothelioma), u carcinoid, sarcôm, melanôm v.v.
+ Các u phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) được phân giai đoạn từ 0 đến IV nhằm mục đích điều trị và tiên lượng. Định nghĩa mỗi giai đoạn tuỳ thuộc vào khối u (T), tình trạng hạch (N), và có di căn hay không (M).
+ Ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) được phân giai đoạn tuỳ theo vị trí của tổn thương: giai đoạn I-IIIB nếu chỉ giới hạn ở một bên của lồng ngực; giai đoạn IIIB hoặc IV nếu đã lan rộng và di căn ra khỏi nửa lồng ngực.
+ Vị trí của khối u: Phía trên 60%, phía dưới 30%, ở giữa 5%, vị trí trung gian và trên lưu vực chính (mainstem) 5%
+ U có thể lan rộng đến thành ngực, cơ hoành, các mạch máu phổi, tĩnh mạch chủ, thần kinh cơ hoành, thực quản và màng ngoài tim.
+ U thường di căn đến các hạch lymphô ở phổi, trung thất, sau đó đến gan, tuyến thượng thận, xương (huỷ xương), thận và não.
Ung thư phổi thường gặp ở người lớn tuổi. Cần chú ý đặc biệt nếu ung thư xảy ra ở người trên 75 tuổi
B-PHÒNG NGỪA CHUNG
– Hiện chưa có biện pháp tầm soát phòng ngừa nào hữu hiệu. Có thể phòng tránh bằng cách kiểm soát gắt gao việc hút thuốc lá. Nguy cơ ung thư phổi giảm 20-30% sau khi ngưng hút thuốc được 5 năm.
– Tại Mỹ hàng năm có khoảng 175.000 trường hợp tử vong vì ung thư phổi do hút thuốc lá.
C-DỊCH TỄ HỌC
- 175.000 trường hợp mới xảy ra mỗi năm ở Mỹ
- Tỷ lệ mắc là 70/100.000 dân
- Là ung thư thường gặp nhất trên thế giới (chiếm 17,6% tổng số ung thư ở nam giới)
- 87% các trường hợp mới phát hiện là ung thư phổi không tế bào nhỏ (KTBN=NSCLC), và 50% đã di căn vào thời điểm chẩn đoán.
- Tuổi thường gặp: 50-70 tuổi
- Ung thư phổi thường gặp ở nam nhiều hơn nữ
D-YẾU TỐ NGUY CƠ
- Hút thuốc lá (là nguyên nhân gây ra 87% trường hợp ung thư phổi)
- Hít khói thuốc lá thụ động
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
- Bệnh phổi sẵn có (xơ phổi)
- Môi trường, phơi nhiễm nghề nghiệp:
+ Phơi nhiễm amiant, fibro ciment, chất cách nhiệt (asbestos)
+ Tia phóng xạ
+ Ô nhiễm không khí
+ Các loại khí: Ether halogen, radon, khí mù tạc, hydrocarbon nhân thơm
+ Kim loại: thạch tín vô cơ, crôm, nickel
– Có thể do nhiễm HIV (đối với carcinôm tuyến)
Di truyền: Nguy cơ tăng gấp 1,5-3 lần ở những người có liên hệ huyết thống cấp độ 1 với người bệnh (1st-degree relatives)
E. CĂN NGUYÊN: Ung thư phổi có thể do nhiều nguyên nhân; xin xem phần “Yếu tố nguy cơ”
F. CÁC TÌNH TRẠNG ĐI KÈM
- Các hội chứng cận ung thư: bệnh lý xương khớp phì đại do phổi, hội chứng Eaton-Lambert, hội chứng Cushing
- Hội chứng Pancoast
- Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
II- CHẨN ĐOÁN
A-DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG
– Bệnh có thể âm thầm phát triển không triệu chứng
– Các triệu chứng ở phổi
+ Ho (ho mới xảy ra sau này hay có sự thay đổi trong kiểu ho)
+ Thở khò khè
+ Khó thở
+ Ho ra máu
+ Viêm phổi
– Triệu chứng toàn thân
+ Đau xương
+ Mệt mỏi nhiều
+ Sụt cân
+ Sốt
+ Thiếu máu
+ Ngón tay dùi trống
– Các biểu hiện khác
+ Đau tức ngực
+ Đau vai, đau cánh tay (do sự chèn ép của các khối u Pancoast)
+ Nuốt khó
+ Sưng mặt và vùng cổ
+ Khàn tiếng
+ Hội chứng Horner
Khám thực thể
– Đầu, mắt, tai, mũi, họng: Hội chứng Horner, nói khó, thở rít, vàng mắt
- Vùng cổ: hạch thượng đòn, khối u
– Phổi: tràn dịch màng phổi, thở khò khè
– Bụng, bẹn: Hạch hoặc khối u
B. CẬN LÂM SÀNG
1. Xét Nghiệm
- Công thức máu: thiếu máu
- Tăng men gan, tăng phosphatase kiềm
- Tăng calcium máu
- Các xét nghiệm đặc biệt
+ Đo chức năng hô hấp
+ Đánh giá chất lượng sống: Thang điểm Karnofsky (KPS), thang điểm Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
+ Chọc hút tủy xương (tế bào nhỏ)
2. Hình ảnh học
- X quang phổi (nên so sánh với các phim cũ)
+ Khối u hoặc nốt phổi, đặc biệt khi có vôi hóa
+ Thâm nhiễm phổi kéo dài
+ Xẹp phổi
+ Dãn rộng trung thất
+ Phì đại rốn phổi
+ Tràn dịch màng phổi
– Chụp CT scan lồng ngực (có tiêm cản quang tĩnh mạch)
+ Nốt phổi hoặc khối u (trung tâm hoặc ngoại vi)
+ Phì đại hạch
+ Xác định tương quan giữa khối u và các tổ chức ở trung thất
- Chụp thêm CT scan toàn thân để tìm di căn
+ Não bộ: tổn thương di căn có thể bị hoại tử, xuất huyết
+ Bụng: di căn ở gan, tuyến thượng thận, khối u ở thận
– MRI: giúp đánh giá sự xâm lấn vào các tổ chức ở trung thất.
- PET scan: để đánh giá di căn
- Xạ hình xương: khi bệnh đã tiến triển xa, hoặc khi bệnh nhân than đau nhức xương
3. Thủ thuật chẩn đoán/ Phẫu thuật
- Các hạch phì đại ở trung thất cần được kiểm tra, phân giai đoạn bằng nội soi trung thất, nội soi lồng ngực và chọc hút bằng kim nhỏ
- Sinh thiết xuyên phế quản (bằng kim Wang)
- Nội soi phế quản trước khi cắt phổi (để lên kế hoạch phẫu thuật)
4. Bệnh học tế bào
Thay đổi về giải phẫu tế bào bệnh học do hút thuốc lá thường diễn tiến từ từ: thoạt đầu các tế bào đáy tăng trưởng nhanh, hình thành nhân tế bào không bình thường, hình thành các tầng, dị sản các tế bào vảy, hình thành carcinom tại chỗ (in situ) và sau đó là ung thư xâm lấn
C. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Xem xét những nguyên nhân tại phổi và ngoài phổi gây ra các triệu chứng.
- Tại phổi: Viêm phế quản mạn; Bệnh lý sinh hạt (lao, sarcoidosis)
– Do tim: Suy tim ứ huyết; Bệnh cơ tim
III. ĐIỀU TRỊ
A. BIỆN PHÁP CHUNG
– Phẫu thuật đối với u khu trú. Hóa trị liệu khi đã có di căn.
– Giai đoạn I và II: còn chỉ định phẫu thuật
– Giai đoạn III bao gồm: khối u tiến triển tại chỗ, di căn hạch và lan rộng đến trung thất. Phẫu thuật không xử lý được các di căn vi mô nhưng có thể được thực hiện để kiểm soát khối u tại chỗ.
– Giai đoạn IV đã có di căn xa và quá chỉ định phẫu thuật.
- Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC): Phẫu thuật cắt bỏ, hóa trị liệu, xạ trị
- Ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC): Hóa trị là điều trị chọn lựa do di căn thường xuất hiện sớm và dữ dội; 30% trường hợp có đáp ứng hoàn toàn. Xạ trị dùng cho điều trị tạm bợ và giúp tăng cường hiệu quả của hóa trị. Phẫu thuật hiếm khi được sử dụng.
- Nên bàn luận với bệnh nhân và gia đình họ về việc chăm sóc ở giai đoạn cuối
* Chế độ ăn: Không hạn chế; chế độ dinh dưỡng tốt rất có lợi cho quá trình điều trị.
* Hoạt động: Không hạn chế; tùy khả năng chịu đựng của người bệnh
B-TRỊ LIỆU ĐẶC BIỆT
Xạ Trị
- Xạ trị phối hợp với hóa trị có thể đem lại đáp ứng tốt.
- Xạ trị sau phẫu thuật có thể giúp kiểm soát tốt khối u tại chỗ, nhưng không chứng tỏ tăng độ sống còn khi cắt bỏ toàn bộ khối u và chưa có bằng chứng di căn hạch. Có thể giúp giảm tái phát tại chỗ.
- Dùng để điều trị tạm bợ cho các trường hợp di căn não hoặc xương.
- Các dược chất phóng xạ (radiopharmaceuticals) như strontium89 và samarium153 có thể giúp giảm đau và giảm nhu cầu sử dụng các thuốc dẫn xuất á phiện (opiate medications).
C-THUỐC MEN
Thuốc đầu tay
- Hóa trị liệu là nền tảng trong xử trí ung thư phổi tế bào nhỏ và có thể được dùng cho các trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ đã tiến triển xa. Độ sống còn có thể được cải thiện khi kết hợp hóa trị với xạ trị.
- Các phác đồ hiệu quả bao gồm:
+ Cisplatin (Platinol) và các phác đồ tiêu chuẩn có chứa cisplatin dù tỉ lệ đáp ứng với cisplatin đơn độc chỉ là 20% đối với giai đoạn IIIB-IV của bệnh, với tỉ lệ sống còn sau 3 năm là 8%.
Các phác đồ phối hợp có thể cải thiện sự sống còn trung bình là 2 tháng, tỉ lệ sống còn sau 5 năm đối với giai đoạn III của bệnh tăng 10%.
+ Etoposide (Toposar): Có hiệu quả khi kết hợp với cisplatin và xạ trị (đang được xem là phác đồ điều trị tiêu chuẩn)
– Các biện pháp tạm bợ
+ Thuốc giảm đau
+ Khó thở: oxygen, morphine, benzodiazepin
D. PHẪU THUẬT
– Phẫu thuật cắt bỏ đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, II, và IIIa, nếu điều kiện nội khoa cho phép
- Việc cắt bỏ các di căn xa, đơn độc đã được thực hiện và có thể cải thiện độ sống còn.
- Phẫu thuật cắt bỏ một thùy phổi được thực hiện ở 71% trường hợp, cắt bán phần thùy phổi dạng hình chêm (wedge) ở 16% trường hợp và cắt toàn bộ một bên phổi ở 18% trường hợp.
- Cần kết hợp cắt phổi với nạo hạch để phân giai đoạn giải phẫu bệnh.
IV- THEO DÕI
A- TIÊN LƯỢNG
– Tử vong chu phẫu 5,2%
- Nhìn chung đối với tất cả các thể và giai đoạn hỗn hợp, độ sống còn sau 5 năm là 15%, thay đổi tùy theo giai đoạn:
+ Khu trú tại chỗ (giai đoạn I và II): độ sống còn sau 5 năm là 50%
+ Chưa lan rộng: 20%
+ Di căn xa: 2%
– Ung thư phổi tế bào nhỏ: độ sống còn sau 5 năm là 5%
B-BIẾN CHỨNG
– Di căn đến não, xương, gan
– Tái phát tại chỗ
– Biến chứng hậu phẫu
– Tác dụng phụ của hóa trị và xạ trị: Nuốt khó (do xạ trị, do nấm); Nhiễm trùng; Xuất huyết; Viêm phổi do tia xạ
– Hội chứng tĩnh mạch chủ trên
– Xẹp phổi
– Chèn ép tủy sống
– Abscess phổi
– Hội chứng Horner
– Tăng calci máu (nội tiết tố cận giáp lạc chỗ)
– Hội chứng nội tiết tố kháng lợi tiểu không phù hợp (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone =SIADH)
– Tình trạng tăng đông
- Bất an giai đoạn cuối (chán ăn, khó thở)
C-QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH
– Tùy bệnh cảnh lâm sàng, thông thường bệnh nhân sẽ được tái khám mỗi 3-6 tháng trong năm đầu tiên sau phẫu thuật, bao gồm khám lâm sàng và X quang phổi
– Nếu cần thiết, chỉ định thực hiện CT scan để kiểm tra sự tái phát
BS. ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Đa Khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn Tham khảo tài liệu của emedicine, merck, uptodate