GS.TS Mai Trọng Khoa, TS. Phạm Cẩm Phương, BSNT. Đặng Tài Vóc
Trung tâm Y học hạt nhân & Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
Bệnh cảnh: Bệnh nhân Trần Văn C, nam, 52 tuổi.
Nghề nghiệp: Nhân viên. Địa chỉ: Đ. Th. – Hoài Đức – Hà Nội
Đến khám tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2012 vì lý do vào viện : đau tức hạ sườn phải và tự sờ thấy khối u vùng bụng
Bệnh sử :
Tiền sử:
– Bản thân : khỏe mạnh, không nghiện rượu, không nghiện thuốc lá
Khám lúc vào viện:
– Bệnh nhân tỉnh
– Thể trạng tốt: chiều cao: 160 cm, cân nặng: 60 kg
– Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
– Bụng mềm, không chướng , gan to 8cm dưới bờ sườn cứng chắc, tạo khối nổi gồ lên bề mặt da, ấn đau, tức.
– Hạch ngoại vi không sờ thấy
– Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện gì đặc biệt
Các xét nghiệm cận lâm sàng:
– Xét nghiệm công thức máu: trong giới hạn bình thường với Hồng cầu: 4,02T/l; Hb; 130g/l; Bạch cầu: 9,28 G/l; Bạch cầu trung tính: 6,21 G/l. Tiểu cầu: 286 G/l
– Xét nghiệm sinh hóa máu:men gan và chất chỉ điểm khối u tăng rất cao với: Ure: 5,1mmol/l. Glucose: 5,6 mmol/l. Creatinin: 82 micromol/l. AST: 100 U/l. ALT: 35U/l. Alpha FP: 102101 ng/ml. CEA trong giới hạn bình thường: 2,15ng/ml
- Vi sinh : HbsAg (-), HIV (-)
- Đông máu cơ bản: trong giới hạn bình thường
- Nội soi dạ dày: bình thường
- Nội soi đại tràng: bình thường
– Siêu âm ổ bụng: gan phải có khối giảm âm kích thước 13,5 cm
– Bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính ổ bụng : Kết quả cho thấy: Tổn thương gan tại gan phải đường kính 10x14cm, ngấm thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch, tĩnh mạch cửa không có huyết khối
Hình 1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng trước điều trị
Bệnh nhân được chẩn đoán: Ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn III A
Bệnh nhân không còn chỉ định can thiệp ngoại khoa. Chúng tôi tiến hành hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh để xem xét khả năng nút mạch, nhưng do kích thước khối u lớn nên không thể tiến hành can thiệp được.
Bệnh nhân được điều trị hóa chất theo phác đồ PIAF. Sau chu kỳ hóa trị đầu tiên bệnh nhân ổn định, không nôn, không sốt, còn đau tức vùng hạ sườn phải nhưng mức độ đau đã giảm hơn trước. Xét nghiệm công thức máu sau điều trị hóa trị 1 chu kỳ Alphafetoprotein (AFP) giảm hơn so với trước điều trị: 92320 ng/ml. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị hóa chất.
Sau 3 chu kỳ hóa trị bệnh nhân hết đau tức bụng, tăng cân trở lại, khối u thu nhỏ kích thước và không thấy nổi gồ lên bề mặt da nữa. Xét nghiệm công thức máu: trong giới hạn bình thường. Xét nghiệm sinh hóa máu: chức năng gan – thận bình thường. Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u trong máu: Alphafetoprotein (AFP) giảm hơn so với trước điều trị nhiều: 65210 ng/ml
+ Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng : khối u gan phải đã thu nhỏ kích thước hơn trước: 10 x 7 cm
Hình 2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sau điều trị 3 chu kỳ hóa trị (Khối u gan phải đã thu nhỏ kích thước hơn trước, đường kính khối u 10x7cm).
Đánh giá đáp ứng sau 3 chu kỳ hóa trị: bệnh đáp ứng một phần
Chúng tôi tiến hành điều trị hóa trị tiếp 6 chu kỳ nữa: Trong các đợt điều trị các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cải thiện dần dần. Xét nghiệm chức năng gan thận và công thức máu trong giới hạn bình thường. Sau các chu kỳ hóa trị bệnh nhân mệt, buồn nôn trong 3 ngày, sau đó sức khỏe dần ổn định.
Sau 9 chu kỳ hóa trị bệnh nhân xuất hiện mắt nhìn mờ, cảm giác răng lung lay, nhai thức ăn khó khăn. Bệnh nhân được chúng tôi hội chẩn và khám chuyên khoa mắt và răng hàm mặt : kết quả không có tổn thương thực thể tại răng và mắt
Về lâm sàng: bệnh nhân hết đau tức bụng, tăng 3 kg, không sốt, không nôn, không vàng da, không vàng mắt.
– Xét nghiệm công thức máu: thiếu máu nhẹ sau điều trị hóa trị (tác dụng phụ trên hệ huyết học) với Hồng cầu: 3,81T/l; Hb; 115g/l; Bạch cầu: 6,35 G/l; Bạch cầu trung tính: 3,13 G/l. Tiểu cầu: 189 G/l
– Xét nghiệm sinh hóa máu: với: Ure: 5,8mmol/l. Creatinin: 88 micromol/l. AST: 36U/l. ALT: 32U/l. Alpha FP: 40120 ng/ml.
+ Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: khối u gan phải tiếp tục thu nhỏ kích thước 7 cm x 5,6 cm, không có huyết khối tĩnh mạch cửa.
Hình 3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sau điều trị 9 chu kỳ hóa trị
Với kích thước khối u đã thu nhỏ hơn trước, không có huyết khối tĩnh mạch cửa. Chúng tôi đã hội chẩn và sau đó bệnh nhân được tiến hành nút mạch nuôi khối u và bơm hóa trị tại chỗ vào vùng khối u với Farmorubicin.
Sau nút mạch lần 1: bệnh nhân không đau bụng hạ sườn phải, không vàng da vàng mắt, ăn uống tốt, bệnh nhân trở về làm công việc bình thường như trước khi phát hiện bệnh.
Chúng tôi tiến hành đánh giá đáp ứng sau nút mạch 1 tháng:
Xét nghiệm sinh hóa máu: chất chỉ điểm khối u trong máu tiếp tục giảm với AlphaFP: 5012 ng/ml.
+ Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: khối u gan phải kích thước 69x 55 mm, không có huyết khối tĩnh mạch cửa.
Hình 4. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng sau điều trị hóa trị + nút mạch lần 1
Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi đánh giá sau điều trị. Đến tháng 6/2013 bệnh nhân không đau bụng, mọi sinh hoạt bình thường.
Xét nghiệm sinh hóa máu: chất chỉ điểm khối u trong máu tiếp tục giảm với AlphaFP: 2401 ng/ml.
Xét nghiệm công thức máu và chức năng gan thận trong giới hạn bình thường.
+ Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: khối u gan phải kích thước 30x 50 mm.
Chúng tôi hội chẩn xét can thiệp nút mạch, đốt sóng cao tần hoặc phẫu thuật tiếp theo, nhưng về mặt lâm sàng bệnh nhân hoàn toàn ổn định, kèm theo chất chỉ điểm khôi u trong máu không tăng trong vòng 1 năm nên bệnh nhân chưa đồng ý can thiệp tiếp.
Tháng 2/2014: Xét nghiệm sinh hóa máu: chất chỉ điểm khối u trong máu AlphaFP: 1904 ng/ml
Xét nghiệm công thức máu và chức năng gan thận trong giới hạn bình thường.
+ Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: khối u gan phải kích thước 30x 45 mm.
Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi, cho đến nay bệnh nhân hoàn toàn ổn định, không đau bụng, không mệt mỏi, không gầy sút cân, không sốt. Bệnh nhân được hẹn khám lại định kỳ mỗi 3 tháng. Chúng tôi sẽ tiến hành can thiệp tiếp nếu bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu bất thường hoặc alphafetoprotein tăng.