Hội chứng xuất huyết Bình thường máu tuần hoàn trong cơ thể ở trong lòng các mạch máu. Khi máu (chủ yếu là HC) thoát ra khỏi thành mạch do mạch máu bị tổn thương (vỡ, đứt hoặc do tăng tính thấm thành mạch) sẽ gây nên xuất huyết. Xuất huyết là một hội chứng bệnh lý gặp ở nhiều chuyên khoa như: xuất huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dạ dày gặp ở khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản ; chảy máu cam: khoa tai -mũi – họng; chảy máu răng lợi: khoa răng- hàm – mặt… Bình thường khi mạch máu bị tổn thương thì lập tức có phản ứng của cơchế cầm máu – đông máu (hemostasis) để bịt ngay vết thương lại và máu ngừng chảy. Khi có bất cứ rối loạn nào của cơ chế này (chủ yếu là rối loạn về thành mạch, tiểu cầu hoặc đông máu) đều có thể dẫn đến xuất huyết.
Cơ chế đông máu- cầm máu
Những điều cần lưu ý trong khi hỏi bệnh sử.
+ Thời gian xuất hiện xuất huyết (XH): lâu rồi hay mới bị ? Có triệu chứng xuất huyếttừ tuổi nào ? Lần đầu tiên hay đã nhiều lần xuất huyết ? + Xuất huyết ở những đâu?: da, niêm mạc (mắt, mũi, lợi), chú ý hỏi kỹ tình trạng rong kinh, đẻ, sảy thai bị băng huyết, đái ra máu, ỉa phân đen… Nếu là xuất huyết dưới da thì dưới dạng nốt tím hay mảng tím hay hỗn hợp ? Có nổi cục phồng lên không ? Có đau không ?… +Xuất huyết tự nhiên hay sau một va chạm ? + Xuất huyết xuất hiện khi thay đổi thời tiết? Sau quá trình viêm nhiễm (viêm họng, viêm khớp, sốt…) ? Sau tiếp xúc với chất độc? + Có hay không có các triệu chứng kèm theo: sốt, sưng đau khớp, ban mề đay, thiếu máu, hạch to, lách to, gan to…? + Hay dùng những thuốc gì ? Đã dùng thuốc gì để điều trị xuất huyết ? Chú ý các thuốc ức chế miễn dịch, chống ung thư, chống viêm, chống đông… + Tiền sử các bệnh mạn tính khác: chú ý các bệnh gan mật, bệnh hệ thống, dị ứng … + Tiền sử về gia đình: có ai mắc bệnh tương tự không? (bố, mẹ, anh chị em ruột).
+ Thời gian co cục máu: Bình thường máu để đông ở bể ấm 37Phương pháp Lee-White: dùng hai ống nghiệm, mỗi ống 2ml máu không chống đông để trong bể ấm 37Nguyên lý: huyết thanh cho thêm cồn ethylic 70 3. Triệu chứng xuất huyết. 3.1. Xuất huyết dưới da: 3.1.1. Các hình thái xuất huyết dưới da: Có 3 hình thái XH dưới da chính là: + Nốt xuất huyết: thường có đường kính khoảng một vài milimet, có thể to hơn nhưng đường kính không quá 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính hoặc căng da không mất và biến mất trong 2-5 ngày. Nốt xuất huyết dưới dacần phân biệt với: – Nốt muỗi đốt hoặc cồn trùng đốt: các nốt này thường nổi gờ trên mặt da, ngứa, căng da hoặc ấn phiến kính thì mất. – Nốt ruồi son: thường có màu đỏ, tồn tại lâu, không mất đi theo thời gian. – Mảng xuất huyết: có đường kính lớn hơn 1cm, màu sắc của mảng xuất huyết biến đổi theo thời gian: lúc mới đầu có màu đỏ sẫm, sau trở thành tím, rồi chuyển thành màu xanh và cuối cùng chuyển thành màu vàng rồi mất hẳn. Mảng xuất huyết không nổi gờ trên mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính và căng da không mất. Nếu nhiều nốt xuất huyết tập trung tại một vị trí còn gọi là đám xuất huyết; những nốt xuất huyết tập trung ở nếp gấp khủy tay, kheo chân còn gọi là vệt xuất huyết. Mảng xuất huyết dưới da phân biệt với: – Ban dị ứng: màu hồng đỏ, thường ngứa và có thể gờ trên mặt da, căng da hoặc ấn phiến kính thì mất màu (vì đây là tình trạng xung huyết). – Ban nhiễm sắc cố định: có màu sắc sẫm đen hoặc hồng, thường phẳng với mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính hoặc căng da không mất màu và tồn tại lâu nhiều tháng hoặc nhiều năm. – U mạch máu thể phẳng: màu đỏ, tồn tại lâu nếu không được xử lý, không ngứa, không đau, ấn phiến kính hoặc căng da có thể làm giảm hoặc mất màu. – Ổ máu tụ dưới da: làm da nổi phồng lên thành cục chắc và đau, bên trong chứa đầy máu.
+ Xuất huyết dưới dachỉ có ở tứ chi đặc biệt là ở cẳng chân thường gặp trong viêm thành mạch dị ứng; gặp cả ở tứ chi, thân mình và cả ở đầu, mặt, thường gặp trong bệnh lý tiểu cầu hoặc rối loạn đông máu . + ổ máu tụ trong cơ (cơ tứ đầu đùi, cơ đái chậu…) xuất huyết trong khớp thường gặp trong rối loạn đông máu. + Xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, răng, lợi, tử cung, tiêu hoá, não và các tổchức cơ quan khác. 3.1.3. Tính chất xuất huyết dưới da: + Xuất huyết đối xứng hai bên là đặc điểm của viêm thành mạch dị ứng. 3.1.2. Xác định vị trí xuất huyết dưới da: + Màu sắc các nốt, mảng xuất huyết đồng đều nói lên tính chất cấp tính hoặc mới mắc, màu sắc không đồng đều nói lên tính chất mạn tính.
Nghiệm pháp dây thắt (áp lực dương): – Mục đích: đánh giá sức bền thành mạch (chủ yếu thành mao mạch). – Nguyên lý: làm tăng áp lực trong lòng tĩnh mạch làm tăng áp lực mao mạch bằng cách cản trở tuần hoàn về tim và thay đổi áp lực một cách đột ngột, nếu thành mạch kém bền vững thì HC sẽ bị đẩy ra khỏi thành mạch gây nên xuất huyết dưới da với hình thái những nốt nhỏ . – Phương pháp tiến hành: dùng huyết áp kế đặt trên cánh tay với áp lực trung bình (huyết áp tối đa + huyết áp tối thiểu) chia đôi, duy trì áp lực này trong 10 phút sau đó tháo hơi nhanh và bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay và cẳng tay phần dưới dây thắt. – Đánh giá kết quả: nếu xuất hiện một số nốt xuất huyết mới phần dưới dây là nghiệm pháp (dương tính) và tùy số lượng các nốt xuất huyết (và cả thời gian xuất hiện cũng như vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá (dương tính +), dương tính(++) hoặc dương tính (+++). + Nghiệm pháp giác hút (áp lực âm): phải có máy chuyên dụng. Đặt giác hút vào vùng da mỏng ở cánh tay, cẳng tay với áp lực tăng dần đến khi nào bắt đầu xuất hiện nốt xuất huyết thì ngừng. Cường độ áp lực ở thời điểm đó tương ứng với sức bền thành mạch. Bình thường sức bền thành mạch bằng khoảng 20cm Hg. Nếu dưới 15cm Hg là sức bền thành mạch giảm.
Hỏi và quan sát tình trạng xuất huyết ở: 3.1.4. Kiểm tra sức bền thành mạch: + Xuất huyết niêm mạc: mắt, mũi, miệng, lưỡi; hỏi và quan sát màu sắc phân, nước tiểu hoặc chất nôn, để đánh giá. + Xuất huyết nội tạng: dựa vào các triệu chứng lâm sàng để xác định tình trạng có xuất huyết cơ quan nội tạng hay không? Ví dụ: tình trạng mờ mắt, nhức đầu, liệt nửa người hoặc hôn mê xuất hiện nhanh hoặc đột ngột (thường do chảy máu não), ho ra máu. + Xuất huyết trong tổ chức: trong cơ, trong bao khớp…
+ Cơ chế gây xuất huyết thuộc ba loại sau đây: – Do tổn thương thành mạch bẩm sinh hoặc mắc phải – Do giảm số lượng hoặc chất lượng tiểu cầu. – Do rối loạn đông máu. + Những nguyên nhân gây xuất huyết: – Do các bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết do não mô, bệnh bạch hầu, thường hàn, bệnh sởi, sốt xuất huyết… – Do thiếu vitamin C, PP. 3.2. Xuất huyết niêm mạc – nội tạng và tổ chức: – Do bệnh miễn dịch, dị ứng, ví dụ: viêm thành mạch dị ứng. – Một số bệnh nội khoa như: lao, đái tháo đường, xơ gan, suy thận… – Các bệnh do thiếu hụt các yếu tố đông máu của huyết tương, ví dụ: hemophilie A, B, C, …giảm prothrombin, proconvertin… – Bệnh tiểu cầu: giảm tiểu cầu nguyên phát, suy nhược tiểu cầu (Glanzmann). – Do xuất hiện hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (do nhiều nguyên nhân khác nhau). – Còn gặp trong ngoại khoa, sản khoa, chuyên khoa khác. 4.Nguyên nhân và bệnh sinh gây xuất huyết.
Theo phương pháp Duke: rạch ở dái tai 1 vệt dài 0,5cm sâu 1mm. Thời gian máu chảy là thời gian từ khi bắt đầu rạch da cho đến khi máu tự ngừng chảy. Bình thường thời gian MC = 3 – 4 phút, nếu trên hoặc bằng 6 phút là kéo dài. Máu chảy kéo dài gặp trong bệnh của thành mạch, của tiểu cầu và bệnh Willerbrand.
Bình thường người ta có số lượng tiểu cầu: 150 – 300 G/l + Nếu TC < 150 G/l là giảm. Giảm tiểu cầu gặp trong nhiều bệnh khác nhau: giảm tiểu cầu miễn dịch, cường lách,bệnh suy tủy, bệnh bạch cầu… + Tăng tiểu cầu thường gặp trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính, sau chảy máu…
Có rất nhiều xét nghiệm để đánh giá chất lượng tiểu cầu từ đơn giản đến rất phức tạp. Trong lâm sàng chỉ sử dụng một số xét nghiệm sau: + Hình thái tiểu cầu: bình thường tiểu cầu là những mảnh tế bào nhỏ hình tròn, tam giác, hình sao… có chứa những hạt bắt màu tím khi nhuộm giemsa, đường kính khoảng 2 – 3 . Trong bệnh lý có thể gặp các tiểu cầu khổng lồ to bằng hoặc hơn HC, TC không có hạt… Khi có trên 10% TC có hình thái bất thường như trên là chắc chắn có bệnh lý. + Độ tập trung tiểu cầu: bình thường trên phiến kính nhuộm giemsa thấy tiểu cầu đứng tập trung thành từng đám to nhỏ khác nhau, nói chung một vi trường nhìn thấy trên 10 tiểu cầu. Khi bệnh lý thì tiểu cầu nằm rời rạc, dưới 10 tiểu cầu một vi trường.
Ngoài ra còn nhiều xét nghiệm chức năng tiểu cầu khác như: chuyển dạng nhớt, kết dính, ngưng tập (dưới tác dụng của ADP, collagen, epinephrin…) nhưng những xét nghiệm này hiện nay còn chưa áp dụng thường quy ở đa số các bệnh viện.
Là thời gian tính từ khi máu lấy ra khỏi cơ thể không chống đông cho đến khi đông hoàn toàn. Phương pháp Milian: dùng 2 phiến kính, mỗi phiến một giọt máu để ở nhiệt độ phòng.
Bình thường MĐ = 7 – 10 phút. 5. Xét nghiệm cần làm. Thời gian máu đông dùng để thăm dò tất cả các yếu tố đông máu . 5.1. Thời gian máu chảy (MC):
Là thời gian đông của huyết tương đã lấy mất canxi nay canxi hoá trở lại. Bình thường thời gian Howell = 1phút 30giây – 2phút 15giây. Người ta có thể so sánh với chứng là huyết tương người bình thường (được gọi là bệnh lý khi thời gian Howell kéo dài quá 15% so với chứng). Thời gian Howell cũng thăm dò tất cả các yếu tố đông máu .
5.2. Số lượng tiểu cầu: Thời gian Quick là thời gian đông của huyết tương đã lấy mất canxi nay canxi hoá trở lại trong môi trường dư thừa thromboplastin. Vì phụ thuộc vào mẫu thromboplastin mỗi đợt xét nghiệm một khác nên kết quả phải so sánh với chứng người bình thường có thời gian Quick nằm trong khoảng từ 11-16 giây. Bình thường tỷ lệ prothrombin = 80 – 100%, dưới 75% là giảm. Thời gian Quick hoặc tỷ lệ prothrombin dùng để thăm dò các yếu tố đông máu II, V, VII và X (đánh giá đông máu ngoại sinh).
Là test để thăm dò yếu tố XI, IX và XIII tức là thăm dò các yếu tố đông máu nội sinh. Bình thường thời gian aPTT khoảng 50-55 giây. Có thể so sánh với chứng người khoẻ (được gọi là bệnh lý khi thời gian aPTT kéo dài so với chứng quá 15%). Thời gian aPTT kéo dài gặp trong các bệnh hemophilie. Còn có thể kéo dài khi thiếu hụt yếu tố XII, prekallikrein, HMWK, nhưng sự thiếu hụt các yếu tố này không gây bệnh lý xuất huyết. 5.3. Chất lượng tiểu cầu: Bình thường fibrinogen = 2 – 4g/l. Dưới 2g/l là giảm, thường gặp trong các bệnh giảm fibrinogen bẩm sinh, xơ gan nặng, tan fibrin tiên phát, đông máu rải rác lòng mạch …
Nghiệm pháp rượu (+) trong đông máu rải rác trong lòng mạch. oC sau 1-3 thì giờ cục máu co lại hoàn toàn (dưới tác động của men retractozyme của tiểu cầu); trong bệnh lý tiểu cầu thì cục máu không co hoặc co không hoàn toàn. Ngoài ra cục máu co không hoàn toàn còn gặp trong bệnh đa hồng cầu; co sần sùi gặp trong nhiễm độc hay bệnh gan, co nát vụn trong giảm fibrinogen; co nhanh, mạnh trong thiếu máu, tắc mạch, sau mổ lách… 5.4. Thời gian máu đông (MĐ): oC . 5.5. Thời gian Howell: 5.6. Thời gian Quick và tỷ lệ prothrombin: 5.7. Thời gian aPTT (activative partial thromboplastin time): 5.8. Định lượng fibrinogen: 5.9. Nghiệm pháp rượu: o và đặt ở 4 0 C thì phức hợp fibrinmonomer và các sản phẩm thoái biến fibrin/fibrinogen đang ở trạng thái hoà tan sẽ trở nên không hoà tan nữa (bị gel hoá).